冈上肌腱炎和钙化性冈上肌腱炎的病因病理

　　【概述】

　　冈上肌起于冈上窝，在肩关节上方与冈下肌、小圆肌、肩胛下肌共同组成腱性肩袖附着于肱骨大结节近端和解剖颈缘，对固定肱骨头于肩胛盂内使三角肌发挥作用甚为重要。冈上肌位于肩袖中央，是肩部四周力量之汇集点。当上臂外展活动起动时，通过肩峰与肱骨头之间狭窄间隙的冈上肌腱极易受压磨损，反复经受这种小创伤形成累积性劳损，久者出现退行性变化及钙化，骤然用力即可发生扭伤或撕裂。所以本病是引起肩部疼痛和僵直的常见原因之一。好发于40～50岁以上，尤以老人常见。其发病率仅次于肱二头肌腱一腱鞘炎，而占肩部老年性软组织慢性疾病中的第二位。而肩袖的钙化多见于冈上肌腱，约占90％。

　　【病因】

　　上肢外展上举运动中，冈上肌腱在肩峰一喙突形成的肩喙穹与肱骨头之间隙中滑动，容易受到肩峰喙突的摩擦，以及在肩喙穹下间隙内受肱骨头和肩峰、喙突间的撞击和夹挤造成冈上肌腱慢性劳损；或因冈上肌的力臂较短，在完成上肢外展上举运动中所作的功又较大，且又随年龄增大，长期反复受累造成冈上肌腱本身的退行性变化。由于冈上肌腱表面与肩峰之间为肩峰下滑囊，所以冈上肌腱炎和肩峰下滑囊炎二者往往同时并存，相互影响。多数肩峰下滑囊炎继发于冈上肌腱病变。

　　冈上肌腱钙化之确切病因和机理尚不清楚。目前临床研究认为，冈上肌腱在肱骨大结节止点近侧1cm范围是该肌腱的乏血管区，血液供应最差，也是受到应力作用影响最大区域，常称为“危险区域”。当此“危险区域”发生肌腱变性、坏死、腱纤维断裂和修复过程中，局部出现酸性环境时可有利于不定型的游离钙离子析出并形成钙盐沉积于肌腱纤维内，造成钙化性冈上肌腱炎。继之钙盐沉积缓慢增多可造成对肩峰下滑囊的刺激，出现肩峰下滑囊炎症状。钙盐沉积可向肌腱表面发展，甚至破入肩峰下滑囊内。

　　由于冈上肌腱的易受研磨、撞击和夹挤及本身因素，所以在肩袖肌腱群中退变发生最早，肌纤维断裂发生率最高。中、老年人仍在从事体力劳动者，冈上肌腱在退行性变化基础上，常呈部分撕裂，当在一次无准备之在外展位急速内收上臂时；或大块钙盐沉积物浸润冈上肌腱时可导致肌腱的大部分或完全性断裂。

　　【病理】

　　冈上肌腱长期遭受摩擦、撞击和夹挤等因素造成慢性累积性劳损及本身的腱退行性变化，刺激肩峰下滑囊的底部，引起囊壁增厚、粘连。

　　钙盐沉积主要发生在变性的腱纤维内，尤其是所受应力较大，容易变性的“危险区域”。初起病变位于腱纤维的中央，先有变性，尔后钙离子析出沉积，在钙盐沉积物周围组织出现炎症反应。如钙盐沉积物小而深埋在肌腱中央，不刺激滑囊时，可无临床症状，甚至数年不发觉。如钙盐沉积物明显增大，_厶则可接触滑囊底部，二则在上肢外展运动时可与肩喙弓碰撞，或被肩喙弓和肱骨头夹挤而产生疼痛。此时钙盐沉积物边缘清晰，中央发白，但无张力。滑囊底可增厚，甚至有绒毛，可有白色砂砾样物同变性腱组织结合，此阶段无急性症状，表现为上肢外展80度～100度范围出现疼痛之肩痛弧综合征。如继发创伤即可表现为亚急性发作：滑囊底与钙盐沉积物紧密相贴，肿胀中心发白或黄色，密度如牙膏状，有的含有硬的砂砾样物。病程久者，钙盐沉积物可与腱纤维交织相融。急性发作：钙盐沉积物内张力大，中心灰白．周围深红或紫色呈充血状，滑囊底紧贴钙盐沉积物，且滑囊壁变菲薄，如用小刀切一小口，有牛奶样液体溢出。钙盐沉积物可自行穿破滑囊壁进入滑囊，此时滑囊内也有牛奶样液体，而非固体物质。症状严重程度取决于钙盐沉积物周围的炎症反应和其本身内在的张力大小，当钙盐沉积物自行穿破时，压力下降而使疼痛明显减轻。

　　冈上肌腱长期遭受磨损，碰撞及夹挤发生退变，或大块钙盐沉积物浸润冈上肌腱，可导致肌腱断裂。